تعريف الاحتيال في التأمين الطبي

هو أي عمل متعمّد من قبل حامل بطاقة التأمين الطبي أو المنشأة المؤمنة أو المستشفيات ومقدمي الخدمة الطبية للحصول على تعويضات أو منافع غير مستحقة لهم أو لغيرهم عبر الخداع أو/و إخفاء مستندات مطلوبة أو/و تقديم معلومات مغلوطة بشكل متعمد.

أشكال الاحتيال في التأمين الطبي

  • استعمال بطاقة التأمين الطبي من قبل شخص آخر.
  • تضليل الشركة بعدم الإفصاح عن التاريخ المرضي للمؤمن له أو حالته الصحية السابقة على التأمين للحصول على التأمين بقسط أقل.
  • طلب خدمات علاجية أو أدوية أو إجراءات طبية غير مشمولة بالتأمين، أو طلب خدمات أو علاجات أو أدوية ذات تكلفة أكبر من تلك الموصوفة طبياً.
  • زيارة مستشفى معين أو عدة مستشفيات للحصول على أدوية غير ضرورية أو مكررة.
  • تزوير وصفات الأدوية.
  • سوء استخدام التأمين الطبي من خلال استنفاد حدّ التغطية عند اقتراب نهاية الوثيقة أو في أي وقت من غير وجود ضرورة لذلك.
  • تقديم فواتير غير حقيقية أو غير ضرورية من أجل الحصول على تعويض مالي

الآثار السلبية للاحتيال في التأمين الطبي

  • ارتفاع أقساط التأمين الطبي لمواجهة الزيادة في معدل الخسارة وتأثيره الضار على جميع العملاء.
  • وقف إصدار وثائق التأمين الطبي للحد من مطالبات الاحتيال وتقليل فرص الحصول على الرعاية الصحية عن طريق التأمين الطبي.
  • إلغاء وثيقة التأمين ووقف التغطية التأمينية للعميل في حال اكتشاف الاحتيال.
  • وقف التعامل مع مقدمي الخدمة الطبية وبالتالي حرمان المرضى من خدمات علاجية مميزة.
  • تعرض شركة التأمين لخسائر مالية ناجمة عن مطالبات مزورة مما يهدد استمرار نشاطها.
  • رفض المطالبة و عدم الحصول على قيمة التعويض.
  • اتخاذ إجراءات قانونية ضد المحتالين.
  • الضرر الصحي للمؤمن له نتيجة التلاعب في تاريخه الطبي في حال استخدام البطاقة الطبية بواسطة آخرين.

آليات اكتشاف الاحتيال في التأمين الطبي

  • وجود وحدة مختصة بالاحتيال في التأمين الطبي.
  • تطبيق نظام معلوماتي يتضمن مؤشرات دقيقة لاكتشاف الاحتيال والتحكم فيه.
  • التعاون مع الهيئات الرقابية مثل مجلس الضمان الصحي أو/و مؤسسة النقد العربي السعودي
  • تخصيص خط ساخن مباشر للإبلاغ عن أي اشتباه بوقوع احتيال
  • تخصيص بريد إلكتروني للإبلاغ عن الاحتيال يديره فريق وحدة مكافحة الاحتيال المختصة.

دورك في منع الاحتيال

  • إحذر من محاولات مقدمي الخدمات الطبية أوغيرهم لإقناعك بأن كل شخص يربح من التأمين وأنت كذلك من حقك الاستفادة من التأمين، في محاولة لجني فوائد عبر الاحتيال في التأمين.
  • لتجنّب الإجراءات الطبية غير الضرورية، إسأل الطبيب دائماً عن الخدمات الطبية المقدمة ومدى حاجتك الفعلية إليها.
  • لا تسمح لأي شخص باستعمال بطاقة التأمين الطبي الخاصة بك أو بأي من أفراد أسرتك.
  • راجع بدقة المطالبات والفواتير الطبية قبل التوقيع عليها، واستفسر عن تكلفة الإجراءات الطبية التي لم يتم تقديمها لك.
  • قم بإبلاغ الشركة عند اكتشاف أو الاشتباه بفعل احتيالي.

مكافأتك للتبليغ عن الاحتيال في التأمين الطبي

أصدرت شركة التعاونية للتأمين لائحة خاصة بمكافأة الأفراد والجهات التي تساعد في كشف أو وقف المطالبات الاحتيالية وسوء استخدام بطاقة التأمين الطبي.

وبموجب هذه اللائحة، سيتم منح مكافأة للمبلغين عن الاحتيال بعد التأكد من صحة البيانات المقدمة وثبوت الواقعة على أنها سلوك احتيالي أوإساءة استخدام خدمات التأمين الطبي.

طرق التبليغ عن الاحتيال في التأمين الطبي

يمكنك إبلاغ الشركة عن الاحتيال في التأمين الطبي عبر أحد الوسائل التالية:

  • هاتف مركز الاتصال رقم 19990 9200
  • البريد الإلكتروني fraudmed@tawuniya.com.sa
  • الفاكس رقم 2526058 (011)

تبليغ عن احتيال

تعتبر جميع المعلومات والمواد المتعلقة بالاحتيال/إساءة الاستخدام والتي تتلقاها أو تحتفظ بها الشركة سرية. وعليه، تتعهد شركة التعاونية للتأمين بالحفاظ على سرية هذه المعلومات وكذلك سرية بيانات الشخص الذي يبلّغ عن الاحتيال في التأمين الطبي. ولن يتم الإفصاح عنها إلا للجهات الرقابية والأطراف ذات الصلة بالحالة ممن هم بحاجة للإطلاع عليها إذا لزم الأمر.

أسئلة شائعة عن الاحتيال في التأمين الطبي

الاحتيال في التأمين الطبي هو أي عمل متعمّد من قبل حامل بطاقة التأمين أو منشأة مؤمنة لدى التعاونية للحصول على تعويضات أو منافع غير مستحقة لهم أو لغيرهم عبر الخداع أو/و إخفاء مستندات مطلوبة أو/و تقديم معلومات مغلوطة بشكل متعمد.

يمكن أن يقع الاحتيال من الأشخاص المشاركين في عملية التأمين الطبي في شتى المهن والوظائف، بما في ذلك الأفراد حاملو بطاقة التأمين أو أرباب العمل أو المنشآت المؤمنة أو مقدمو الخدمات الطبية. وبالرغم من ذلك، فإن التعاونية تكنّ كل الإحترام وتتعامل بمبدأ الثقة مع عملائها وشركائها.

من المهم التمييز بين الاحتيال في عمليات التأمين الطبي وبين الخطأ غير المقصود. ففي الاحتيال، يتعمد الشخص خداع الشركة بتحريف الحقائق الجوهرية، أو عدم الإفصاح عن المعلومات المطلوبة مما يؤدي إلى ضرر مادي للشركة وعملائها وشركائها بشكل أو بآخر.

في المقابل، فإن الأخطاء تقع من الأشخاص عند تقديم معلومات غير صحيحة دون علمهم ومن غير قصد منهم ودون خداع.

لهذا، توصي التعاونية الجميع بضرورة الاطلاع على دليل إرشادات التأمين الطبي وزيارة حسابات الشركة على مواقع التواصل الإجتماعي للحصول على مزيد من المعلومات حول الاستخدام الأمثل لبطاقة التأمين الطبي الصادرة عن التعاونية.

  • استعمال بطاقة التأمين الطبي من قبل شخص آخر
  • تضليل الشركة بعدم الإفصاح عن التاريخ المرضي للمؤمن له أو حالته الصحية السابقة على التأمين
  • طلب الخدمات أو/و الأدوية أو إجراءات طبية غير المقدمة أو غير المغطاة بالتأمين، أو طلب خدمات أو علاجات أو أدوية ذات تكلفة أكبر من تلك الموصوفة طبياً
  • زيارة مستشفى معين أو عدة مستشفيات للحصول على أدوية غير ضرورية أو مكررة
  • تزوير وصفات الأدوية
  • سوء استخدام التأمين الطبي من خلال استنفاد حدّ التغطية عند اقتراب نهاية الوثيقة أو في أي وقت من غير وجود ضرورة لذلك
  • تقديم فواتير غير حقيقية أو غير ضرورية من أجل الحصول على تعويض مالي
أنت كشخص نزيه وعلى قدر من المسؤولية، يمكن أن تتأثر سلباً بأعمال الاحتيال في عمليات التأمين الطبي عبر عدة طرق. فعلى سبيل المثال، يمكن أن تواجه:
  • ارتفاع أقساط التأمين
  • تغيير في تاريخك الطبي، في حال تم استخدام بطاقتك بواسطة آخرين
  • عدم حصولك على قيمة التعويض
  • إلغاء وثيقة التأمين
  • خسائر مالية ناجمة عن مطالبات مزورة
  • وقف التغطية التأمينية
  • إجراءات قانونية
نحن في التعاونية نواصل تعزيز أنظمتنا وضوابطنا لضمان اكتشاف أعمال الاحتيال ومنعه والتقليل من آثاره على عملائنا الأمناء مثلك. كما نعتقد أيضاً بأنه من واجب الجميع مساعدتنا في مواجهة الاحتيال. إذ تشمل إجراءاتنا ما يلي:
  • وجود وحدة مختصة بالاحتيال في التأمين الطبي
  • تطبيق نظام معلوماتي خاص بالتحكم في الاحتيال
  • التعاون مع الهيئات الرقابية مثل مجلس الضمان الصحي أو/و مؤسسة النقد العربي السعودي
  • تخصيص خط ساخن مباشر للإبلاغ عن أي اشتباه بوقوع احتيال
  • تخصيص بريد إلكتروني للإبلاغ عن الاحتيال يديره فريق وحدة مكافحة الاحتيال المختصة.
هي إدارة داخل التعاونية تتولى مسؤولية التحقيق في عمليات الاحتيال وسوء استخدام خدمات الشركة، واكتشاف العمليات المحتملة مستعينة في ذلك بأنظمة خاصة للتحكم في الاحتيال. وكذلك تقوم هذه الوحدة بمتابعة العمليات المشتبه بها من قبل حاملي بطاقات التأمين الطبي، العملاء، مقدمي الخدمات الطبية، والأطراف الأخرى. كما تتعاون هذه الوحدة في عمليات التحقيق مع الجهات الرقابية مثل مجلس الضمان الصحي ومؤسسة النقد العربي السعودي.
بصفتك عضواً قيّماً ومصدراً أساسياً لمساعدتنا في مواجهة الاحتيال في عمليات التأمين الطبي، يمكنك المشاركة في منع ومكافحة هذه الأفعال من خلال الإبلاغ عن أي أعمال مشتبه بها أثناء زيارتك لمقدمي الخدمات الطبية أو في أي مكان آخر وذلك حسب التوصيات التالية:
  • قم بإبلاغ التعاونية عند اكتشاف أو الاشتباه بفعل احتيالي.
  • إحذر من محاولات مقدمي الخدمات الطبية أوغيرهم لإقناعك بأن كل شخص يربح من التأمين وأنت كذلك من حقك الاستفادة من التأمين، في محاولة لجني فوائد عبر الاحتيال في التأمين.
  • لتجنّب الإجراءات الطبية غير الضرورية، إسأل الطبيب دائماً عن الخدمات الطبية المقدمة ومدى حاجتك الفعلية إليها.
  • لا تسمح لأي شخص باستعمال بطاقة التأمين الطبي الخاصة بك.
  • راجع بدقة المطالبات والفواتير الطبية قبل التوقيع عليها، واستفسر عن تكلفة الإجراءات الطبية التي لم يتم تقديمها لك.
نعم، تقوم التعاونية بصرف مكافأة مالية للأشخاص الذين يبلّغون عن حالات احتيال مثبتة ومؤكدة وفقاً لسياسات واجراءات المكافآت المعتمدة بالشركة.
في حال اشتبهت أو رأيت عملية احتيال، يرجى إبلاغ التعاونية عن طريق:
  • الاتصال على الرقم 920019990
  • أو إرسال رسالة على البريد الكتروني: fraudmed@tawuniya.com.sa
  • أو تعبئة نموذج بلاغ عن وقوع احتيال والموجود على الموقع الالكتروني للتعاونية
Top